L’ infezione da virus dell’ epatite C (HCV) è presente in circa 170 milioni di individui nel mondo e può evolvere verso la cirrosi epatica ed il carcinoma epatocellulare (1). I fattori più importanti responsabili di una rapida progressione dell’infezione verso la cirrosi epatica sono il sesso maschile, l’età avanzata al momento dell’ infezione, la presenza di steatosi epatica ed il consumo di etanolo.

E’ stato determinato che circa il 70% dei soggetti HCV-positivi assume etanolo, mentre il 30% circa dei pazienti con epatopatia alcolica risulta infetto da HCV (2). Numerosi studi hanno dimostrato che la progressione istologica e clinica dell’ epatite cronica HCV-correlata è accelerata in pazienti che assumono alcol.

Il gruppo di Poynard, ad esempio, ha reclutato 1574 pazienti affetti da epatite cronica HCV non trattati con terapia antivirale, ed ha riscontrato un significativo aumento della velocità di progressione verso la fibrosi epatica in coloro i quali consumavano bevande alcoliche (alcol > 50 gr/die) rispetto ai non bevitori (3).

Differenti studi condotti da americani e giapponesi hanno confermato tali dati ed anche gruppi italiani hanno di recente evidenziato che un consumo di etanolo superiore a 30-50 gr/die in soggetti HCVpositivi è associato ad una maggiore incidenza di cirrosi (4, 5).

Purtroppo anche gli studi più recenti, che hanno utilizzato una coorte di più di 800 pazienti, non sono riusciti a dimostrare una dose soglia di etanolo al di sotto della quale non è presente un aumentato rischio di fibrosi epatica (6).

E’ stato, infine, dimostrato che non solamente l’ abuso di etanolo ma persino una anamnesi remota positiva per prolungato uso di alcol appare associata a quadri più aggressivi di epatopatia HCV-correlata. (7).

E’ stata, inoltre, osservata una correlazione lineare tra HCV, carcinoma epatocellulare e dosi di alcol progressivamente crescenti, senza sostanziali differenze legate al sesso; anche in questo caso il ruolo di un moderato o minimo consumo di etanolo non è stato ancora valutato adeguatamente (8).

Il consumo di etanolo provoca una significativa riduzione della risposta alla terapia antivirale (1, 2) poichè spesso determina una non corretta assunzione della terapia o interferisce con il meccanismo di azione antivirale dell’ interferone.

L’ interferone è, infatti, in grado di agire sia come agente antivirale che come modulatore della risposta immune che risulta in parte compromessa dopo abuso di etanolo. La maggior parte degli studi che hanno valutato l’ efficacia della terapia antivirale hanno, però, escluso i pazienti con una storia recente di abuso di etanolo, in quanto per l’inclusione nello studio era necessario un periodo di astensione di 1-2 anni.

Tra i trial clinici che hanno valutato l’efficacia del trattamento in pazienti che stavano assumendo alcol, due gruppi italiani hanno dimostrato che la risposta alla terapia è inversamente proporzionale alla quantità di alcol introdotta e che anche il pregresso uso di alcol riduce significativamente l’ efficacia della terapia antivirale (9, 10).

Da sottolineare che come osservato precedentemente per la fibrosi epatica, gli studi hanno reclutato pazienti con un elevato introito alcolico giornaliero, e non ci sono attualmente informazioni sui pazienti con un consumo moderato di etanolo (10-20 gr/die).

Scarsi sono gli studi riguardo le differenze legate al sesso dell’effetto dell’alcol sulla progressione dell’infezione da HCV. L’epatite cronica HCV-correlata nella donna è spesso assoociata ad un quadro istologico meno grave rispetto all’uomo. Un recente studio ha però evidenziato come l’assunzione della medesima quantità di alcol raddoppi nelle donne il rischio di sviluppare cirrosi rispetto agli uomini (11).

Non sono ancora stati completamente chiariti i meccanismi fisiopatologici attraverso i quali l’interazione tra abuso cronico di etanolo ed infezione da HCV determinano una più rapida progressione dell’ epatopatia cronica. Sicuramente l’ alcol e l’ HCV possono interagire a differenti livelli (7):

  1. la capacità di cronicizzare da parte dell’infezione da HCV dipende in gran parte dalle caratteristiche della risposta immune, e tale processo può essere marcatamente alterato dall’ uso di alcol;
  2. sia l’alcolismo cronico che l’ epatopatia alcolica determinano la presenza di alti livelli circolanti di citochine pro-infiammatorie come TNFa, IL8, IL6. Tali componenti della cascata infiammatoria contribuiscono in modo significativo all’instaurarsi del danno epatico cronico dopo infezione da HCV. E’ stato quindi ipotizzato che alcol e HCV possano accelerare il danno epatico attraverso un aumento del processo infiammatorio nel fegato;
  3. sia l’ HCV che l’ alcol possono indipendentemente danneggiare gli epatociti;
  4. sia l’ alcol che l’ HCV possono indipendentemente esercitare una azione profibrogenica (12, 13);
  5. sia l’ alcol che l’ HCV possono indipendentemente favorire l’insorgenza di steatosi epatica (14). Proprio quest’ ultimo è uno degli argomenti che ha maggiormente attratto l’interesse dei ricercatori negli ultimi cinque anni.

La definizione di steatosi come lesione benigna e non evolutiva è ormai tramontata ed è stato dimostrato che può evolvere verso la cirrosi epatica ed il carcinoma epatocellulare. Differenti sono i fattori che possono indurre la steatosi, come le condizioni di iperinsulinemia, l’ alcol, il genotipo 3 del virus C.

E’ stato anche ipotizzato che l’intervento di un secondo agente (“second hit”) sia necessario affinché la steatosi possa progredire verso forme di danno epatico più aggressivo, ed è quindi possibile che la contemporanea presenza dei fattori sopra elencati possa svolgere un ruolo determinante nell’ evoluzione del danno verso la cirrosi epatica.