Parlare di depressione nell’ambito dei comportamenti additivi implica un richiamo alle situazioni di “doppia diagnosi”, problema di forte attualità, di elevata complessità diagnostica in soggetti che presentano quadri di comorbilità in cui, nella maggior parte dei casi, le condizioni psicopatologiche si intrecciano e si influenzano reciprocamente.

I problemi legati all’uso di alcool e i disturbi mentali, tra i quali la depressione, sono entrambi frequenti, e destinati quindi a sovrapporsi in qualsiasi popolazione; l’alcool viene frequentemente utilizzato come un rimedio facilmente accessibile per molti tipi di disagio mentale.

E in questi casi il bere rappresenta una complicazione della patologia primaria di base; non va dimenticato che in alcuni casi è invece il bere a causare la malattia mentale.

I bevitori problematici vanno spesso incontro a stati depressivi, e questi possono costituire il fattore decisivo che li spinge a cercare aiuto; tuttavia, la natura delle relazioni fra le due condizioni non è stata ancora completamente chiarita: nonostante le apparenze, si tratta in effetti di un’associazione estremamente complessa.

Le difficoltà derivano in parte dalla mancanza di chiarezza terminologica: la parola “depressione” viene usata con molti significati diversi, ed è necessario distinguere quello che è genericamente “sentirsi depressi” dalla malattia depressiva vera e propria.

Sensazioni di tristezza e di infelicità rappresentano una normale reazione alle avversità, anche se i singoli individui possono manifestare in questo senso una grande variabilità per quanto riguarda il carattere e il tipo di risposta allo stress psicologico.

Nel caso di disturbi dell’umore persistente gli individui vanno incontro a depressione dell’umore in maniera cronica ma irregolare, con manifestazioni che non sono così gravi da giustificare una diagnosi di malattia depressiva. Questa condizione si presenta di solito precocemente in età adulta; può poi mantenersi per molti anni, in qualche caso per tutta la vita, ed essere causa di un malessere considerevole.

Spesso i sintomi depressivi si accompagnano ad altre sindromi psichiatriche, per esempio a schizofrenia, a disturbi ossessivi o a demenza.

A differenza delle manifestazioni descritte finora, la “malattia depressiva” propriamente detta è caratterizzata da periodi della durata di almeno due settimane in cui i pazienti vanno incontro a una deflessione dell’umore che è accompagnata da una generale perdita di interesse o piacere nei confronti di quasi tutte le attività.

L’alterazione dell’umore è spesso più accentuata in un particolare momento della giornata, di solito al mattino, ed è comunemente associata a mancanza di energia, affaticabilità e riduzione delle normali attività; frequente è anche un senso di stanchezza marcata in seguito a sforzi relativamente lievi.

Altri sintomi tipici sono la diminuzione dell’attenzione e della capacità di concentrazione, la riduzione della stima di sé e della confidenza in se stessi, idee di colpa o di inutilità, una visione del futuro negativa e pessimistica, un sonno disturbato, spesso caratterizzato da risvegli mattutini precoci, una diminuzione dell’appetito con conseguente perdita di peso, idee di autolesionismo e di suicidio, e una perdita di interesse nei confronti delle attività sessuali (Organizzazione Mondiale della Sanità, 1992).

Più che le sensazioni di tristezza, i pazienti spesso enfatizzano i segni di tipo somatico e ritengono di essere malati fisicamente; sono spesso facilmente irritabili, incontrano difficoltà nel riflettere, nel concentrarsi nel prendere decisioni, e possono apparire agitati o particolarmente rallentati.

In episodi depressivi particolarmente severi, possono manifestarsi anche sintomi psicotici come deliri, allucinazioni o stati stuporosi.

La malattia depressiva può manifestarsi con livelli di gravità e quadri sintomatologici estremamente variabili, che sono influenzati dal livello culturale, dell’età e della personalità del paziente. Sono stati fatti molti tentativi di classificare questo disturbo – endogeno o reattivo, “depressione nevrotica” versus malattia depressiva vera e propria, e così via: le descrizioni più aggiornate possono essere trovate nel ICD-10 (Organizzazione Mondiale della Sanità, 1992) e nel DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).

I disturbi affettivi vengono distinti in unipolari e bipolari: in questi ultimi i pazienti vanno ripetutamente incontro a periodi caratterizzati da un innalzamento dell’umore (esaltazione) e da un generale aumento delle energie e delle attività (mania o ipomania), che si alternano a episodi di tipo depressivo.

Stabilire se un determinato paziente è solo estremamente triste e infelice, o se soffre realmente di depressione può però essere straordinariamente difficile quando si tratta di un bevitore, e su eventuali errori di valutazione pende sempre il grave rischio di un possibile suicidio.

Nei bevitori problematici la diagnosi di malattia depressiva è spesso posta impropriamente e con eccessiva facilità, con conseguente prescrizione di farmaci non necessari, mentre in altre occasioni questa possibilità diagnostica può venire ingiustamente trascurata.

In questi casi una diagnosi corretta è di importanza fondamentale per la scelta di una terapia adeguata: se un paziente si sente genericamente triste e infelice, ma non soffre di disturbo depressivo specifico, questo aspetto della sua situazione può richiedere un intervento terapeutico, ma il tipo di trattamento è diverso da quello che si rende necessario nel caso di una malattia depressiva.

In molti casi la depressione è secondaria al bere problematico, ma vale la pena sottolineare che ricerche condotte nell’ambito dell’ “Epidemiologici Catchment Area Study” riportano che la depressione precede uno stato di dipendenza da alcool (definito in base ai criteri del DSM-III) o l’abuso di alcool nel 66% delle donne (Helzer, Pryzbeck, 1988).

La depressione è, in effetti, più frequente nelle donne bevitrici, ma anche nei bevitori di entrambi i sessi che hanno alle spalle una storia familiare di problemi legati all’alcool, che hanno iniziato precocemente a bere in maniera eccessiva, che sono divorziati, o che appartengono alle classi sociali meno privilegiate (Sullivan et al., 1983); altri fattori favorenti sono passati episodi ansiosi, l’abuso di altre droghe e precedenti tentativi di suicidio (Roy et al., 1991). Sintomi depressivi si manifestano frequentemente durante l’astinenza, in particolare in seguito a periodi di forte consumo alcoolico, e livelli clinicamente significativi di depressione vengono spesso riscontrati forti bevitori ricoverati in ospedale durante la prima fase di degenza (Brown, Schunckit, 1988; Davidson, 1995).

I quadri di questo tipo generalmente migliorano dopo due o tre settimane di sobrietà, ma in qualche caso i sintomi depressivi possono persistere o addirittura emergere più tardivamente nel corso dell’astinenza, e i medici devono essere sempre preparati a questa eventualità, anche se studi basati sull’osservazione a lungo termine dei pazienti indicano in genere la sintomatologia depressiva tende a regredire con il protrarsi dell’astinenza.

La frequente associazione fra depressione e dipendenza alcoolica ha sollevato la questione della possibile esistenza di una correlazione genetica tra questi due disturbi.

A questo proposito, le ricerche più recenti indicano che sebbene entrambi siano da ritenersi in qualche modo familiari, questi disturbi vengono trasmessi in maniera indipendente (Merikangas et al., 1985; Maieret al., 1994); uno studio generale condotto su gemelli da Kendler e coll. (1993)suggerisce però la possibilità di un legame parziale negli individui di sesso femminile.

L’importanza pratica della questione diagnostica

Da un punto di vista pratico, riuscire a capire se un paziente bevitore soffre o meno di un disturbo depressivo è importante per molti motivi. In caso affermativo, si rende per prima cosa necessario un trattamento specifico, accompagnato da adeguate forme di sostegno a livello psicologico e sociale – la malattia può rispondere a un farmaco antidepressivo.

Inoltre, questo tipo di diagnosi è molto importante anche per un’altra ragione: se la depressione non viene curata, tutti i tentativi di trattare la dipendenza da alcool diventano molto più difficili (Mueller et al., 1994); un paziente depresso può trovare estremamente difficile smettere di bere, e una depressione non trattata può in certi casi durare per anni, spesso con remissioni parziali e successive ricadute, che rendono il decorso della malattia ancora più confuso.

Un terzo motivo che deve indurre ad affrontare molto seriamente questo problema è rappresentato dall’influenza che una diagnosi di malattia depressiva ha in termini di valutazione del rischio di suicidio.

Anche gli alcolisti che non sono affetti da questo disturbo possono tentare di uccidersi, ma le probabilità di suicidio sono certamente maggiori nei pazienti che soffrono di depressione.

Per quello che concerne il trattamento a lungo termine, la presenza di una malattia depressiva ha conseguenze che è meglio discutere apertamente con i pazienti: gli individui che hanno sofferto di episodi depressivi rischiano di andare incontro nuovamente a questo tipo di disturbi, dopo intervalli di tempo più o meno lunghi; se sono in grado di riconoscere i segni precoci di questa malattia, possono immediatamente cercare un aiuto adeguato, evitando così tutta una serie di possibili problemi.

Inoltre una malattia depressiva può frequentemente portare a una ripresa del bere anche dopo lunghi periodi di sobrietà. In certi casi, lo sviluppo di un disturbo depressivo è paradossalmente il motivo che spinge dei bevitori incalliti a cercare finalmente aiuto: è probabilmente a causa della malattia che affermano di “non farcela più”, che incominciano a dare la colpa della loro situazione a se stessi, anziché ad altri, o che commettono un tentativo di suicidio che li conduce al ricovero in ospedale.

In conclusione va sottolineata l’estrema importanza della conoscenza della malattia depressiva per chi lavora con gli alcolisti.

L’intervento dovrebbe principalmente mirare a convincere e ad aiutare il paziente a smettere di bere, mentre il trattamento della depressione dovrebbe essere affrontato in una seconda fase: cercare di curare una malattia depressiva mentre il paziente continua a bere è in genere difficile e di scarsa efficacia.